שאלון תלמיד לכתה ז'

שאלון תלמיד לכתה ז'

נתוני הילד

* שם הילד:
* שם המשפחה:
* תאריך לידה עברי: (יום, חודש, שנה) בבקשה לדייק *
* תאריך לידה לועזי: (יום/חודש/ שנה) בבקשה לדייק *
* ארץ לידה:
תאריך עליה:
* מספר תעודת זהות:
* כתובת מגורים רחוב:
* יישוב:
* קופת חולים:

נתוני האם

* שם האם:
* מספר תעודת זהות:
* שנת לידה:
* מספר נייד:
* כתובת דואר אלקטרוני:
מספר שנות השכלה:
* משלח יד:
* מקום עבודה:
טלפון עבודה:

נתוני האב

* שם האב:
* מספר תעודת זהות:
* שנת לידה:
* מספר נייד:
* כתובת דואר אלקטרוני:
מספר שנות השכלה:
* משלח יד:
* מקום עבודה:
טלפון עבודה:
האם יש חוזקה או כשרון מיוחד שחשוב לכם שנכיר?
האם יש קושי מיוחד שחשוב לכם ליידע אותנו מראש?
* האם נעשו אבחונים ו/או טיפולים כלשהם בקהילה? (במידה וכן נא לסמן)
נא לצרף אבחונים או מסמכים המעידים על הטיפול שבנכם מקבל.
* האם ילדכם מקבל שעות מסל שילוב בבית הספר?
* שם בית הספר:
* שם המחנך:
* טלפון של המחנך:
* נא לצרף תעודת מחצית ב' כתה ה ותעודת מחצית א' מכתה ו'.
האם יש אלרגיות או מידע בריאותי חשוב אחר שעלינו לדעת?

ויתור סודיות:

* הנני מאשר בזאת ליועץ/ת

למסור ליועץ בית הספר עמוס, כל מידע אודות בני

* שם התלמיד
* תעודת זהות התלמיד

על החתום:

* שם ההורה
* תעודת זהות הורה
* חתימה:
 נקה חתימה
* תאריך

במידה וההורים גרושים נדרשת חתימת שני ההורים.

שם ההורה
תעודת זהות הורה
חתימה:
 נקה חתימה
* נא לצרף תמונה של הילד

ברוכים הבאים לתלמוד תורה שומרון ברקאי!