שאלון רישום תלמיד לכתה ז' ה'תשפ"ה

הורים יקרים,

ברכות עם קבלת בנכם לתלמוד תורה ברקאי!

על מנת להשלים את הרישום – אנא מלאו את השאלון המצ"ב

הנכם מתבקשים לסיים את המענה עד ליום שלישי, כ"ט ניסן ה'תשפ"ד (7 למאי 24')

בברכה ובתודה על שיתוף הפעולה!

תלמוד תורה שומרון ברקאי

 

 

 

נתוני התלמיד

* שם התלמיד:
* שם המשפחה:
* תאריך לידה עברי: (יום, חודש, שנה) בבקשה לדייק *
* תאריך לידה לועזי: (יום/חודש/ שנה) בבקשה לדייק *
* ארץ לידה:
תאריך עליה:
* מספר תעודת זהות:
* כתובת מגורים - ישוב:
* כתובת מגורים - רחוב ומספר:
* קופת חולים:

נתוני האם

* שם האם:
* מספר תעודת זהות:
* שנת לידה:
* מספר נייד:
* כתובת דואר אלקטרוני:
מספר שנות השכלה:
משלח יד:
מקום עבודה:
טלפון עבודה:

נתוני האב

* שם האב:
* מספר תעודת זהות:
* שנת לידה:
* מספר נייד:
* כתובת דואר אלקטרוני:
מספר שנות השכלה:
משלח יד:
מקום עבודה:
טלפון עבודה:
אנא רשמו כאן חוזקה או כשרון מיוחד שחשוב לכם שנכיר..
אנא רשמו כאן במידה ויש קושי מיוחד שחשוב לכם ליידע אותנו מראש..
* האם נעשו אבחונים ו/או טיפולים כלשהם באופן פרטי (בקהילה)?
נא לצרף אבחונים או מסמכים המעידים על הטיפול שבנכם מקבל
* האם ילדכם מקבל שעות מסל שילוב בבית הספר?
* שם בית הספר הנוכחי (כתה ו'):
* שם המחנך:
טלפון של המחנך:
* נא לצרף צילום תעודת מחצית א' של כתה ו'
* אנא פרטו כאן במידה ויש אלרגיות או מידע בריאותי אחר שעלינו לדעת. (אם אין - נא לרשום "אין")

ויתור סודיות:

לטובת שיבוץ מושכל ומענה חינוכי ראוי, הנני מאשר בזאת ליועץ/ת ביה"ס בו בני לומד (שם היועץ/ת:)

למסור ליועץ ת"ת ברקאי - הרב עמוס - כל מידע רלוונטי אודות בני

על החתום:

* שם ההורה
* תעודת זהות הורה
* תאריך
* חתימה:
 נקה חתימה

במידה וההורים גרושים נדרשת חתימת שני ההורים:

שם ההורה
תעודת זהות הורה
חתימה:
 נקה חתימה
* נא לצרף תמונה של הילד

ברוכים הבאים לתלמוד תורה שומרון ברקאי!